Полное собрание законодательства СССР
Система доступа к базе всех нормативно-правовых актов Союза Советских Социалистицеских Республик.
www.ussrdoc.com

 





Сборники документов по хронологии с 1917г по 1992г
| Сборник 1 | Сборник 2 | Сборник 3 | Сборник 4 | Сборник 5 | Сборник 6 | Сборник 7 | Сборник 8 | Сборник 9 | Сборник 10 |



 

Утверждаю

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

детям и матерям Министерства

здравоохранения СССР

И.И.ГРЕБЕШЕВА

17 марта 1985 г. N 11-12/6-25

 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

 

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

 

Одной из наиболее представительных групп детского населения, требующих пристального внимания педиатра, являются часто болеющие дети. На них приходится 50 - 60% всех регистрируемых заболеваний, что обуславливает необходимость внедрения эффективных организационных форм и лечебно-профилактических методов оздоровления этого контингента детей.

На большом репрезентативном статистическом материале с использованием метода перцентилей обоснованы, рассчитаны и рекомендуются для применения следующие возрастные критерии для определения групп часто болеющих детей: 0 - 12 мес. - 4 и более острых заболеваний в год; на 2-м и 3-м году жизни - 6 и более; на 4-м - 5 и более; на 5-м и 6-м - 4 и более; на 7-м году жизни и старше - 3 и более заболеваний. При выделении групп часто болеющих детей необходимо учитывать перенесенные в течение года острые заболевания и все обострения хронических заболеваний ЛОР-органов и респираторного тракта.

 

1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ КОНТИНГЕНТА

ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЕГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ

 

Каждый 4 - 6-й ребенок определяется как часто болеющий. Особенно высокая заболеваемость - свыше 6000 на 1000 детей - определяется у контингента часто болеющих первых 5 лет жизни. Следовательно, именно данный контингент должен в первую очередь привлекать внимание медицинских работников.

В структуре заболеваемости часто болеющих детей на первом месте стоят болезни органов дыхания (80 - 85%). В свою очередь, среди этого класса заболеваний 90 - 93% приходится на острые респираторно-вирусные инфекции и грипп.

Сезонные колебания заболеваемости более выражены среди эпизодически болеющих детей, а вероятность заболеть часто болеющему ребенку практически одинакова во все сезоны года. Заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями у часто болеющих детей наиболее высока весной.

При клиническом обследовании у большинства часто болеющих детей выявляется патологический преморбидный фон, способствующий повторным заболеваниям. Таковым прежде всего является аллергически измененная реактивность организма, которая часто сочетается с хроническими очагами инфекции в носоглотке (тонзиллит, аденоидит). Клиническими проявлениями аллергии могут быть различные формы аллергодерматозов, респираторные аллергозы, отек Квинке и др. Чаще диагностируется пищевая аллергия либо ее сочетания с лекарственной и бактериальной формой сенсибилизации.

Значительную долю часто болеющих составляют дети с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, бронхо-легочного аппарата, билиарной, мочевыводящей системы и др., не имеющие признаков аллергически измененной реактивности. Длительная хроническая интоксикация организма влечет за собой развитие астено-невротических состояний, приводящих, как правило, к понижению аппетита. У таких детей чаще выявляется дефицит массы тела, заметно ухудшаются показатели физического развития, что значительно ослабляет защитные механизмы организма и способствует частой заболеваемости.

У большинства часто болеющих детей отмечаются патологические сдвиги в микрофлоре кишечника. Проблема дисбактериоза у часто болеющих детей еще более актуальна в связи с многократным и длительным применением лекарственных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия, что является не всегда обоснованным. Нарушение биоценоза кишечника непременно ведет к вторичному нарушению процессов всасывания белка и повышенной его потере через кишечник. Возникает возможность развития вторичной иммунологической недостаточности, замыкающей порочный круг частой заболеваемости.

Из социально-гигиенических факторов формированию контингента часто болеющих детей способствует низкая медицинская активность родителей, вредные привычки в семье, использование общественного транспорта по дороге в ясли-сад и обратно. У многих детей выявляются неблагоприятные тенденции в образе жизни (малая физическая активность, способствующая развитию гиподинамии, нерациональное питание, нарушение режимных моментов: недостаточная продолжительность ночного и дневного сна, пребывания на свежем воздухе, длительный просмотр телевизионных передач и т.п.).

Существенным фактором, способствующим возникновению повторных заболеваний у детей, являются частые острые респираторные заболевания, повторяющиеся заболевания ЛОР-органов у членов их семей. Удельный вес часто болеющих среди детей с наличием данного фактора колеблется в различных возрастных группах в пределах 60 - 80%.

Таким образом, исходя из особенностей состояния здоровья часто болеющих детей и факторов, формирующих данный контингент, при организации мероприятий по его оздоровлению необходимо: проведение общеукрепляющих и закаливающих мероприятий; круглогодичное оздоровление контингента с проведением курсов неспецифической профилактики острых респираторно-вирусных инфекций не только в осенне-зимний период, но и весной; коррекция имеющегося преморбидного фона (аллергически измененной реактивности, лечение хронических очагов инфекции, дисбактериоза кишечника); целенаправленное гигиеническое просвещение и обучение родителей в целях коррекции образа жизни ребенка и его семьи.

В основу выбора организационных форм оздоровления часто болеющих детей также должны быть положены медико-социальные особенности этого контингента детского населения.

Высокий удельный вес часто болеющих среди детей раннего и дошкольного возраста и чрезвычайно высокий уровень их заболеваемости свидетельствует в пользу того, что они прежде всего должны оздоравливаться непосредственно в яслях-садах. Любая другая организационная форма оздоровления контингента, какой бы высокой эффективностью она ни обладала, не имеет, как показывает наш опыт, решающего преимущества перед организацией восстановительного лечения в дошкольном учреждении.

С учетом сказанного, наиболее перспективными формами организации оздоровления часто болеющих детей, воспитывающихся в яслях-садах, являются следующие: организация в дошкольном учреждении оздоровительных групп для часто болеющих, в некоторых случаях создание специализированных яслей-садов с продленным или круглосуточным пребыванием детей.

Учитывая, что заболеваемость членов семьи ребенка является одним из ведущих факторов риска частых заболеваний у детей, организационные формы оздоровления контингента должны включать мероприятия по оздоровлению не только часто болеющих детей, но и их родителей, братьев и сестер, т.е. целесообразно сочетание индивидуального оздоровления с семейным. Этого в известной степени можно достичь, если использовать для оздоровления часто болеющего ребенка санаторную смену "Мать и дитя", организуемую на базе санаториев-профилакториев промышленных предприятий.

Кроме упомянутых организационных форм восстановительного лечения необходимо организовывать санатории для часто болеющих детей. Они создаются органами здравоохранения области, города, района.

Неорганизованные часто болеющие дети должны получать комплекс восстановительного лечения в условиях поликлиники и местного санатория.

Что же касается часто болеющих школьников, то их оздоровление лучше всего организовывать в школе (а если нет таких возможностей - в поликлинике) и в пионерских лагерях санаторного типа.

В целом система оздоровления контингента часто болеющих детей может быть изображена в виде нижепредставленной схемы.

 

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

 

                         ┌────────────────────────┐

              ┌──────────┤       ПОЛИКЛИНИКА      ├───────────┐

                        └────────────────────────┘          

 ┌────────────┴──────────────┐                ┌───────────────┴───────────┐

┌┤    ОРГАНИЗОВАННЫЕ ДЕТИ    ├───────┬────────┤   НЕОРГАНИЗОВАННЫЕ ДЕТИ  

│└───────────────────────────┘               └───────────────────────────┘

│┌───────────────────┐    ┌──────────┴─────────┐   ┌───────────────────┐

││Ясли-сад для часто │         Санаторное            Отделение     

├┤  болеющих детей      ┌┤    оздоровление       восстановительного │<─┐

│└───────────────────┘   │└────────────────────┘   │лечения поликлиники│ 

│┌───────────────────┐   │┌────────────────────┐   └───────────────────┘ 

││  Оздоровительная     ││Санаторий пульмоно- │                         

├┤группа яслей-садов │   ├┤логического профиля │   ┌───────────────────┐ 

│└───────────────────┘   │└────────────────────┘        Выездная       

│┌───────────────────┐   │┌────────────────────┐   │ реабилитационная  ├─>│

││   Оздоровление       ││   Санаторий для            бригада        

├┤ в обычной группе     ├┤часто болеющих детей│   └───────────────────┘ 

││    яслей-садов       │└────────────────────┘                         

│└───────────────────┘   │┌────────────────────┐                         

│┌───────────────────┐   ││Смена "Мать и дитя" │                         

││    Оздоровление      ├┤    санатория-                               

├┤      в школе         ││   профилактория                             

│└───────────────────┘   │└────────────────────┘                         

                        │┌────────────────────┐                         

                        ││ Специализированный │                         

                        └┤  пионерский лагерь │                         

                           санаторного типа                           

                         └────────────────────┘                         

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

2. ОСНОВНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

Комплекс по реабилитации часто болеющих детей на всех этапах их оздоровления (поликлиника, организованный коллектив, семья, санаторий) включает в себя лечебные и профилактические мероприятия. Первые направлены на ликвидацию (коррекцию) выявленных патологических отклонений со стороны основных систем и органов, вторые - на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей. Непременным условием для эффективной реабилитации часто белеющих детей является целенаправленное круглогодичное их оздоровление.

При частых острых заболеваниях у детей возникают функциональные изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Необходима организация условий, исключающих моменты переутомления, перевозбуждения. Рекомендуется увеличить продолжительность сна на 1 - 1,5 часа. Обязательным является дневной сон, достаточное пребывание детей на свежем воздухе. При наличии признаков астено-вегетативных расстройств желателен прием седативных средств (настой валерианы, пустырника).

Питание часто болеющих детей должно быть разнообразным, высококалорийным, содержащим оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Большое значение имеет регулярное потребление свежих овощей и фруктов.

    Детям  с  пищевой  аллергией  следует исключить облигатные аллергены из

рациона  питания,  предпочтительны   гипоаллергенные  диеты.  Рекомендуется

ведение пищевого дневника для выявления аллергена и немедленного исключения

его из рациона питания ребенка. Для  обеспечения  оптимального  соотношения

пищевых ингредиентов  необходимо  достаточное  введение   животного  белка,

растительных масел, замена простых  сахаров  углеводами  овощей и  фруктов.

Одновременно назначаются антигистаминные препараты (2 - 3  курса по  5 -  7

дней),   витамины    группы   B,   в    частности    B .    Неспецифическая

                                                      6

гипосенсибилизация может включать препараты  кальция, аскорбиновой  кислоты

(при   ее  переносимости),  в  отдельных  случаях  курсы  лечения   инталом

и   гистоглобулином  (1 - 2  курса   по  общепринятой  схеме).   Проводимые

мероприятия  оказываются  достаточно  эффективными,  если у ребенка имеется

аллергический    конституциональный   дерматит,   способствующий   снижению

реактивности организма. При отсутствии эффекта от  проводимых  мероприятий,

тем  более   в  случаях  развития  аллергического  заболевания,  необходимо

направлять   детей   к   аллергологу   на   раннем  этапе  начала  болезни.

Своевременное    выявление    причинно-значимого   аллергена  и  проведение

специфического   гипосенсибилизирующего   лечения   позволяет  предупредить

развитие   тяжелых   форм  аллергии  -  основного  преморбидного  фона  для

формирования контингента часто болеющих.

Диетотерапия проводится с учетом дефицита массы тела ребенка. В этих случаях, особенно у детей раннего возраста, следует проводить расчет пищевых ингредиентов на 1 кг массы тела с проведением соответствующей их коррекции после нормализации водно-солевого обмена (схема диетотерапии по Кисляковскому).

У значительной части детей первоочередной задачей является санация очагов хронической инфекции. При лечении хронического тонзиллита помимо применения местных физиотерапевтических процедур, орошения зева и смазывания миндалин бактерицидными средствами, рекомендуется промывание лакун миндалин с последующим закладыванием биостимулирующих паст. Промывание лакун предпочтительней проводить растворами эктерицида или микроцида (7 - 10 сеансов). Затем в лакуны закладываются пасты, содержащие антибактериальный, биостимулирующий компоненты. Примерный состав пасты: бактрим, мед, прополис (в равных частях), всего 5 - 7 сеансов. В плане оздоровления следует предусмотреть своевременную санацию зубов.

Поскольку развитие дисбактериоза кишечника является почти неизбежным при наличии частой заболеваемости, в рацион питания детей должны входить кисло-молочные смеси, причем наиболее предпочтительны лечебные ферментированные смеси биолакт и балдырган. С профилактической целью рекомендуется применять обогащенный защитными факторами молочно-кислый лактобактерин по 200 мл ежедневно, 30 - 45 дней, 2 - 3 раза в год. Препарат назначается за 30 мин. до приема пищи. При диагностике дисбактериоза кишечника проводится 2 - 3 курса заместительной терапии (лактобактерин, бифидобактерин, колибактерин). Выбор препарата зависит от возраста ребенка и характера высеваемой микрофлоры кишечника.

    При  целенаправленном  оздоровлении  часто болеющих детей на фоне  либо

вслед за  коррекцией  преморбидного  фона необходимо активное использование

общеукрепляющих  и   биостимулирующих   средств,  способствующих  повышению

защитных сил организма. Обязательным  является  комплекс  витаминов  A,  C,

группы B. С целью нормализации аппетита и нарастания массы тела применяются

биопрепараты и  анаболические  средства.  Апилак,   лив-52,  оротат  калия,

перитол назначаются курсами по 2 - 3 недели, не менее 2 раз в течение года.

Целесообразно   чередовать   прием   этих  препаратов  с  биостимуляторами:

алоэ 1,0 мл п/к N 20, экстракт элеутерококка  (из расчета 1  капля  на  год

жизни)  за 30  минут  до  еды,  настойка  корня  женьшеня   (курсы  лечения

3  -  4   недели).  При  наличии  лейкопении  (снижение  общего  количества

                        9

лейкоцитов ниже 4,0 х 10  вл)  используют средства, стимулирующие  лейкопоз

(пентоксил, нуклеиновокислый натрий,  метилурацил),  курсы лечения от 10 до

20 дней в зависимости от течения заболевания и эффективности препарата.

В комплекс оздоровления часто болеющих детей включают 2 раза в год (весной и осенью) 2 - 3-недельные курсы профилактики заболеваний ЛОР-органов и респираторного тракта: кварцевание носоглотки с помощью тубусных облучателей. Наиболее широко применяется общее ультрафиолетовое облучение. Перед облучением каждому ребенку определяется биодоза. Существует индивидуальный и групповой методы облучения. Следует помнить, что УФО-облучение нельзя проводить детям первых 2 лет жизни, получающим профилактику рахита витамином Д, а также детям, находящимся целиком на вскармливании адаптированными смесями. Детям раннего возраста УФО-облучение целесообразно начинать с малых доз, всего 8 - 10 сеансов на курс.

В организованных коллективах следует широко применять групповые профилактические облучения с помощью маячных кварцевых установок. Для этой цели отводится помещение с хорошей вентиляцией. После выборочного определения биодозы детей облучают по общеизвестной методике. Общее УФО проводят в зимние месяцы курсом 10 - 12 сеансов.

С целью профилактики респираторных инфекций могут назначаться ингаляции с применением трав, обладающих антисептическим действием (шалфей, эвкалипт, ромашка, мать-мачеха, багульник и др.), прием кислородных коктейлей с настоями трав (подорожника, пустырника, зверобоя и др.), шиповника, натуральных сиропов (смородины, вишни и др.). Однако вышеописанные методы фитотерапии и коктейли рекомендуется применять осторожно детям с аллергически измененной реактивностью в связи с возможностью развития аллергических реакций.

Только после тщательно проведенной коррекции преморбидного фона рационально переходить к закаливанию, являющемуся одним из основных средств повышения неспецифической защиты организма часто болеющих детей <1>.

--------------------------------

<1> Закаливание проводится на фоне физического воспитания, осуществляемого в соответствии с "Программой воспитания в детском саду", с соблюдением индивидуального подхода при дозировании физических нагрузок. См. подробнее об этом в Методических указаниях МЗ СССР "Организация наблюдения и оздоровления детей групп риска в дошкольных учреждениях и в детских поликлиниках" (М., 1984, с. 7).

 

Наиболее благоприятным из специальных водных процедур является контрастное обливание ног с переходом на комфортный, затем контрастный душ. Комфортный душ (приятной для ребенка температуры) помимо гигиенической играет и закаливающую роль. Применять его следует ежедневно по 5 - 8 минут. Во время процедуры голову (кроме лица) не мочить. Во время контрастных обливаний один или несколько раз меняется температура воды - от комфортной или терпимо горячей до прохладной.

Учитывая, что у часто болеющих детей прежде всего поражается дыхательная система, закаливающие процедуры целесообразно сочетать с теми методами массажа и гимнастики, которые стимулируют функцию дыхания ребенка. С этой целью обоснованно применение общего массажа грудной клетки (Приложение 1). Двухнедельный курс общего массажа грудной клетки по прилагаемой методике проводится 2 раза в год.

У часто болеющего ребенка ноги, как правило, чрезвычайно потливы, поэтому нужно чаще менять носки, а также проводить детям массаж стоп и особенно подошв. Выполняется он следующим образом: у лежащего под одеялом ребенка на 1 - 1,5 минуты обнажить одну стопу и ладонью, подушечками пальцев, краем ладони, пальцами, сложенными в кулак, выполнять поглаживание, растирание и снова поглаживание, то же выполнить на другой ноге.

При систематическом выполнении упражнений дыхательной гимнастики обеспечивается хороший дренаж бронхов и, таким образом, предупреждается развитие острых респираторных заболеваний. (Специальные упражнения дыхательной гимнастики представлены в Приложении 2.) Комплекс упражнений контролируется врачом лечебной физкультуры. Возможно постепенное включение элементов дыхательной гимнастики в утреннюю зарядку.

Часто болеющим детям помимо вышеуказанных методов, укрепляющих защитные силы организма, в межэпидемический период (весной и осенью) показано назначение дибазола (эндогенный интерферонообразователь) в дозе 10 мг в сутки либо пантокрина в дозе 1 капля на год жизни в течение 2-х недель. Применение этих препаратов, препятствующих выраженной депрессии окислительных процессов в лимфоцитах, способствует значительному снижению заболеваемости респираторными инфекциями.

В период повышенной заболеваемости гриппом для экстренной профилактики либо в первые часы заболевания во избежание развития тяжелых осложнений обоснованно применение лейкоцитарного интерферона в виде интраназальных закапываний (лучше инстилляций) согласно прилагаемой к препарату инструкции. Необходимо соблюдать особую осторожность при назначении интерферона детям с аллергически измененной реактивностью в связи с возможностью развития аллергических реакций.

В оздоровлении часто болеющих детей большое значение имеет санитарное просвещение родителей. Преемственность в проведении реабилитационных мероприятий между поликлиникой, организованным коллективом и семьей - важнейшее условие успешной работы с часто болеющими детьми. Воздействие на образ жизни ребенка осуществляется путем активного санитарного просвещения родителей (занятия в университете "Здоровье", памятки, индивидуальные беседы) и активного вовлечения их в процесс оздоровления детей в домашних условиях. Родителей следует обучить приемам массажа, проведению дыхательной гимнастики и т.д. Примерный план занятий в университете "Здоровье" приведен в Приложении 3.

 

3. ОЗДОРОВЛЕНИЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ГРУППАХ ЯСЛЕЙ-САДОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ <1>

 

--------------------------------

<1> В настоящих Методических рекомендациях отражены вопросы организации оздоровления часто болеющих детей в условиях специализированных групп яслей-садов и в санаторных условиях. Другие аспекты диспансеризации контингента и его оздоровления нашли отражение в Методических указаниях МЗ СССР "Организация наблюдения и оздоровления детей групп риска в дошкольных учреждениях и в детских поликлиниках". М., 1984.

 

Организовывать специализированные оздоровительные группы для часто болеющих детей в яслях-садах промышленных предприятий рекомендовано запиской ВЦСПС, Министерства здравоохранения СССР, Министерства просвещения СССР "О работе профсоюзных и хозяйственных организаций, органов народного образования и здравоохранения по снижению заболеваемости детей и сокращению трудопотерь, связанных с уходом за ними" (ВЦСПС, N 14-4а/8909 от 11 февраля 1985 г.).

Оздоровительные группы рекомендуется создавать для детей 2-го, 3-го, 4-го годов жизни. Дети старше 4-х лет оздоравливаются индивидуально в обычных группах с привлечением медицинского персонала специализированных групп.

Выделение часто болеющих детей в отдельные группы дает возможность целенаправленно, комплексно и планово проводить оздоровительные и противоэпидемические мероприятия. Кроме того, это позволяет уменьшать опасность перекрестного инфицирования в коллективе, количество детей в оздоровительной группе не должно превышать предусмотренных норм: для ясельной группы - 20 детей, для дошкольной - 25. Оздоровление в специализированных группах осуществляется в течение года.

В организации оздоровления часто болеющих детей ведущая роль принадлежит детской поликлинике. Заведующий дошкольно-школьным отделением территориальной поликлиники направляет и контролирует работу оздоровительных групп: отбор детей, качество врачебного наблюдения, проведение лечебно-профилактических мероприятий и эффективность оздоровления.

Оздоровительные группы в ведомственных яслях-садах формируют из часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения того же ведомства. Отбор детей проводится комиссионно в поликлинике по месту жительства в период перераспределения детей по группам после выпуска в школу.

Перед направлением в оздоровительную группу детей осматривает участковый педиатр, отоларинголог и по показаниям - аллерголог и другие специалисты, проводятся лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, кал на яйца глистов).

На каждого часто болеющего ребенка участковый педиатр составляет выписку из истории развития (Приложение 4) с перечнем перенесенных заболеваний. По этим документам комиссия решает вопрос о направлении детей в оздоровительную группу, об оставлении в этой группе некоторых детей на второй год и дает рекомендации по их оздоровлению. Документы на детей, отобранных комиссией, сразу передаются врачу, обслуживающему оздоровительную группу (через родителей), а детей переводят обычно в оздоровительную группу в августе.

Врачи яслей-садов, из которых переводят часто болеющих детей в оздоровительные группы, составляют подробный эпикриз, в котором дается оценка состояния здоровья, физического, нервно-психического развития, а также рекомендации по оздоровлению. История развития с медсестрой направляется врачу оздоровительной группы, а через год ребенок вместе с историей развития возвращается в прежний ясли-сад.

Врач яслей-сада, обслуживающий оздоровительную группу, для каждого часто болеющего ребенка составляет план оздоровления на год с учетом рекомендаций участкового педиатра, врачей узких специальностей, комиссии и врача яслей-сада, направляющего ребенка.

Примерная схема плана приведена в Приложении 5.

В яслях-садах, где функционируют оздоровительные группы для часто болеющих детей, необходимо организовать физиотерапевтический кабинет. Во-первых, этим достигается полный охват оздоровлением нуждающихся. Во-вторых, у родителей отпадает необходимость тратить время на посещение поликлиники. И, наконец, дети практически без ущерба режиму дня имеют возможность получить необходимые физиопроцедуры.

На выделенные предприятием средства приобретается следующая физиоаппаратура: тубусный кварц, УВЧ, гальванический аппарат, "маячный" кварц для группового облучения, ингалятор (аэрозольный, паровой), лампа "Соллюкс", аппарат "Здоровье" для приготовления кислородных коктейлей и др.

Установка и эксплуатация аппаратуры должна проводиться только после разрешения и под контролем специалистов управления "Медтехника".

Для работы на физиотерапевтической аппаратуре и проведения других оздоровительных мероприятий за счет средств предприятия выделяется дополнительная должность медицинской сестры из расчета 0,5 ставки на 1 оздоровительную группу. Эта медсестра специально обучается работе с физиоаппаратурой, приемам массажа и лечебной физкультуры на базе физиотерапевтических кабинетов ЛФК территориальных поликлиник и больниц.

Пребывание часто болеющих детей в оздоровительных группах яслей-садов целесообразно удлинить до 19 часов вечера. За счет этого выделяется время на проведение медицинских процедур, комплексов массажа и гимнастики, игр на свежем воздухе, а также дополнительного приема пищи - ужина.

Предприятием увеличиваются средства, выделяемые на питание детей (например, дотация на одного ребенка в яслях-садах Горьковского автозавода составила 28 коп. в день в ясельных группах и 50 коп. - в дошкольных).

 

4. ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

 

Эффективность оздоровления часто болеющих детей заметно возрастает, когда кроме лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке и в организованных коллективах им проводится санаторное лечение.

Существующая сеть специализированных санаториев не может обеспечить санаторным лечением всех нуждающихся в нем часто болеющих детей. Поэтому органы здравоохранения должны на местах организовывать их оздоровление в санаторных условиях.

Как эффективные формы санаторного оздоровления часто болеющих детей могут быть рекомендованы организация специальных городских (областных, районных) санаториев, проведение санаторной смены для матерей с часто болеющими детьми на базе санатория-профилактория промышленного предприятия, оздоровления часто болеющих школьников в пионерских лагерях санаторного типа.

Санаторий для оздоровления контингента часто болеющих детей создается местными органами здравоохранения. В нем получают лечение дети раннего и дошкольного возрастов. Штаты, финансирование, оборудование, режим работы, распорядок дня, организация питания в этих санаториях такие же, как и в санаториях пульмонологического профиля. Продолжительность санаторной смены 56 дней.

Необходимость направления детей в санаторий определяется участковым педиатром в процессе диспансерного наблюдения. В санатории направляются дети, часто болеющие в течение двух лет, а также часто болеющие дети, имеющие хроническую патологию со стороны органов дыхания, ЛОР-органов, аллергическую и измененную реактивность организма.

Отбор детей в санаторий согласно выделенному горздравотделом числу мест осуществляется в детской поликлинике санаторной комиссией. Противопоказаниями для направления в санатории являются: сопутствующие заболевания центральной нервной системы, энурез, период обострения сопутствующей хронической патологии. За 4 - 6 недель до направления в санаторий прекращаются все профилактические прививки. При наличии показаний для оперативного лечения носоглотки его следует провести до направления ребенка в санаторий. При обнаружении гельминтов дегельминтизация также должна быть проведена до заезда в санаторий.

Для поступления в санаторий необходимы следующие документы: путевка в санаторий, карта санаторно-курортного отбора (уч. форма N 298), выписка из истории развития ребенка, справка от участкового врача об отсутствии у ребенка острых заболеваний и обострений хронических (справка берется перед поступлением в санаторий), справка об отсутствии контакта с инфекционными больными за последние три недели по месту жительства ребенка и в дошкольном учреждении.

Прием детей в санаторий и выписка их должны проводиться в течение 2 - 3 дней (в зависимости от числа коек). Дети распределяются по 20 - 25 человек в группе по возрастному принципу. Сразу после приезда в санаторий ребенок должен быть осмотрен врачом, получить назначения для лечения. Дежурная сестра проводит антропометрию. На ребенка заводится история болезни, в которой должны найти отражения: подробный анамнез жизни, данные о заболеваниях, проводимом лечении, его эффективности, перенесенные инфекции (особое внимание обращается на дизентерию и вирусный гепатит), наличие проявления аллергии, подробный объективный статус ребенка, диагноз основной и сопутствующий, план ведения ребенка в санатории, запись результатов плановых осмотров (1 раз в 5 - 6 дней), выписной эпикриз.

Для оздоровления в санаторной смене "Мать и дитя" на базе санатория-профилактория промышленного предприятия часто болеющие дети направляются в возрасте 3 - 10 лет. Санаторная смена организуется в летнее время в течение 24 - 26 дней. Дети распределяются по 20 - 25 человек до возрастному принципу. Рекомендуется выделять следующие возрастные группы: 3 - 4 года, 5 - 6 лет, 7 лет и старше.

С целью выявления часто болеющих детей и их отбора на санаторное лечение профсоюзный комитет должен проанализировать число дней нетрудоспособности работниц предприятия, обусловленной уходом за больными детьми за предшествующий год. Анализ проводится в апреле - мае в каждом цехе, каждом подразделении предприятия. Женщинам с наибольшим количеством случаев и дней нетрудоспособности в связи с уходом за ребенком выдается направление на оздоровление в санаторной смене.

Медико-организационные принципы отбора детей в санаторную смену "Мать и дитя" такие же, как и при направлении в санаторий.

В комплексе оздоровительных мероприятий важным фактором является правильно организованное питание. В условиях санатория-профилактория из-за длительного пребывания на свежем воздухе, регулярных занятий физкультурой, приема водных процедур энергетические затраты и потребность детей в пищевых веществах несколько повышена. В связи с этим нормы питания увеличиваются на 15 - 20% за счет равномерного повышения всех пищевых ингредиентов. Питание должно быть 4-разовое с суточной калорийностью, соответствующей возрастным нормативам.

Для часто болеющих школьников наиболее доступной, хорошо себя зарекомендовавшей формой санаторного оздоровления является пребывание в пионерских лагерях санаторного типа. Не останавливаясь на организационных принципах их формирования и функционирования, т.к. это достаточно полно и широко освещено в литературе, в ряде методических рекомендаций, следует указать лишь на некоторые важные моменты, связанные конкретно с оздоровлением часто болеющих школьников. Во-первых, лечебно-оздоровительный комплекс должен включать в себя круг тех же мероприятий, которые изложены выше. Во-вторых, чтобы достичь этого, пионерский лагерь должен располагать помещениями и достаточно оборудованными кабинетами, а именно: иметь 2 кабинета врача, 2 - 3 процедурных кабинета, зал лечебной физкультуры, физиотерапевтический и стоматологический кабинеты, изолятор не менее чем на два инфекционных заболевания. В-третьих, необходимо определить потребность и обеспечить бесперебойное снабжение лагеря нужными медикаментами (поливитамины, адаптогены, десенсибилизирующие средства, лактобактерин и т.д.).

 

5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

 

В оценке эффективности проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий основным критерием является динамика уровня заболеваемости каждого часто болеющего ребенка в течение года оздоровления в сравнении с заболеваемостью за предшествующий оздоровлению год (об эффективности оздоровления в санаторных условиях судят по динамике заболеваемости за год до и после лечения).

Для оценки эффективности оздоровления дети подразделяются на четыре группы:

I группа - ребенок перешел из группы часто болеющих детей в группу эпизодически болеющих или неболеющих (выздоровление);

II группа - ребенок перенес на 2 и более заболеваний меньше, чем до оздоровления, но по количеству перенесенных заболеваний остался в группе часто болеющих детей (улучшение);

III группа - уровень заболеваемости ребенка до и в период оздоровления одинаков (без перемен);

IV группа - после оздоровления число острых заболеваний стало больше, чем до того (ухудшение).

Об эффективности проведенных мероприятий судят по количеству детей в этих четырех группах (в процентах) к концу оздоровления.

Кроме того эффективность оздоровления часто болеющих детей оценивается по следующим показателям <1>:

- положительная и соответствующая возрасту динамика ростовесовых показателей;

- стойкая нормализация показателей функционального состояния организма (гемоглобин, пульс, параметры поведения: нормализация сна, аппетита, улучшение эмоционального состояния, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб);

- отсутствие осложненного течения острых заболеваний;

- уменьшение числа дней, пропущенных по болезни одним ребенком за год.

--------------------------------

<1> Организация наблюдения и оздоровления детей групп риска в дошкольных учреждениях и в детских поликлиниках (Методические указания). М., 1984, с. 10.

 

Интегрированным показателем эффективности оздоровления часто болеющих детей на участке (в поликлинике) является:

 

                        число часто болеющих детей, снятых

    показатель               с учета по выздоровлении

    эффективности     = ---------------------------------- x 100 = %.

    оздоровления (ПЭО)   общее число часто болеющих детей,

                             получивших оздоровление

 

Эффективным считается оздоровление при ПЭО не менее 25%.

Работу по оздоровлению часто болеющих детей характеризуют также следующие показатели:

1. Показатель числа часто болеющих детей, получивших оздоровление:

 

       число часто болеющих детей, получивших оздоровление

       --------------------------------------------------- x 100 = %.

           число часто болеющих детей,    + вновь взятые

        состоявших на учете в начале года     на учет

 

2. Показатель числа часто болеющих детей, получивших санаторное лечение:

 

    число часто болеющих детей, получивших санаторное лечение

    --------------------------------------------------------- x 100 = %.

           число часто болеющих детей,    + вновь взятые

        состоявших на учете в начале года     на учет

 

 

 

 

 

Приложение 1

 

МАССАЖ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 

Этот вид массажа благотворно влияет на состояние бронхов, легких и сердца.

И.п. ребенка - стоя согнувшись под прямым углом (у скамейки, стула), упор на кистях или предплечьях, в случаях сильного недомогания - стоя на четвереньках в постели или лежа на спине или груди; родители - стоя сзади ребенка (при выполнении поглаживания и "гусенички") или стоя сбоку от ребенка (при выполнении растирания лопаточной и поясничной областей спины перекрестно, поколачивания, рубления, пощипывания, похлопывания). Если ребенок лежит, родитель должен действовать по обстановке. Объекты для воздействия - шея, плечи, грудь, живот (в области диафрагмы), спина, поясница.

Поглаживание. Выполняется ладонями обеих рук, продольно и поперечно, вначале нежно, затем с некоторым усилием и вновь нежно, стремясь согреть ребенка и вызвать равномерную розовую окраску кожи. Продолжительность - 2 мин. в начале процедуры и по 1 мин. при чередовании с другими приемами.

Растирание лопаточной и поясничной областей спины перекрестно. Чтобы растереть левую лопатку и поясницу ребенка, родитель должен стоять слева, при растирании правой лопатки и поясницы - справа. Прием выполняется ладонями, с усилием, вращательными движениями (250 - 300 об./мин.). Продолжительность - 1 минута (по 30 сек. с каждой стороны).

Поколачивание. Выполняется на противоположной от массажиста стороне грудной клетки (сверху, сбоку, снизу), полураскрытыми кулаками (со стороны ладони), движением вверх-вниз в лучезапястном суставе (200 уд./мин.). Продолжительность - 1 мин. (по 30 сек. с каждой стороны).

Рубление. Выполняется на противоположной от массажиста стороне грудной клетки (сверху и сбоку), краем кисти, пальцы при этом слегка разведены и расслаблены, предплечья согнуты под прямым углом. Работают обе руки, причем ладони обращены друг к другу, движения ритмичные (250 - 300 уд./мин.). Продолжительность - 1 мин. (по 30 сек. с каждой стороны).

Пощипывание. Выполняется на противоположной от массажиста стороне грудной клетки, от шеи до поясницы и от грудины до границы на спине, отстоящей от позвоночника на 1,5 - 2 см, всеми пальцами, двумя руками поочередно (150 пощипываний в мин.). Продолжительность - 1 мин. (по 30 сек. с каждой стороны).

Похлопывание. Выполняется на противоположной от массажиста стороне спины и грудной клетки (сверху, сбоку и снизу), ладонями, сложенными лодочкой, двумя руками, поочередно (200 хлопков в 1 мин.). Продолжительность - 1 мин. (по 30 сек. с каждой стороны).

"Гусеничка". Этот прием представляет собой растирание спины и нижнего участка шеи (от поясницы вверх) подушечками больших пальцев, расположенных параллельно по линиям, отстоящим от позвоночника на 1 - 1,5 см; другие пальцы, "переступая", как ножки гусеницы, направляют движение. Выполнять 10 - 12 раз, достаточно надавливая пальцами, до появления пунцовых полос на коже.

 

 

 

 

 

Приложение 2

 

УПРАЖНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ

 

Выполняя приведенные ниже упражнения, нужно дышать через рот, т.к. при форсированном дыхании через нос можно занести патологическое содержимое носоглотки в бронхи и тем самым дать новый толчок развитию болезни. В покое дышать нужно через нос.

1. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч и максимально отведены назад, ладони повернуты вперед, пальцы разведены. 1 - руки быстро скрестить перед грудью так, чтобы локти оказались под подбородком, а кисти сильно (до боли!) хлестнули по лопаткам (громкий мощный выдох) - плавно вернуться в и.п. - (естественный вдох).

2. И.п. - стоя на носках, прогнувшись, ноги на ширине плеч, 1 - руки вверх - в стороны - опускаясь на стопы, наклон вперед согнувшись, руки через стороны скрестить перед грудью, хлест кистями по лопаткам (громкий мощный выдох). 2 - 3 - руки плавно развести в стороны и свести скрестно перед грудью, хлест кистями по лопаткам - 2 - 3 раза (громкий, мощный выдох). 4 - вернуться в и.п. (естественный вдох).

3. И.п. - стоя, слегка наклонившись вперед и присев, ноги как бы на ширине "лыжни", правая рука впереди ("кисть сжимает лыжную палку"). 1 - плавно присесть, правую руку вниз - назад к бедру (мощный выдох, завершаемый в момент сведения рук у бедер); затем выпрямиться, левую руку вперед ("кисть сжимает лыжную палку"), правую далеко назад, кисть раскрыть (естественный вдох). 2 - то же, но в обратную сторону.

4. И.п. - стоя на носках, прогнувшись, ноги на ширине плеч, руки вверх - назад, пальцы сплетены. 1 - опускаясь на стопу, наклониться вперед, хлест руками вперед - вниз - назад, как рубка топором (громкий, мощный выдох). 2 - плавно вернуться в и.п. (естественный вдох).

5. И.п. - стоя на носках, слегка наклонившись вперед, ноги на ширине "лыжни", руки впереди на ширине плеч, "кисти сжимают лыжные палки". 1 - опускаясь на стопы, слегка присесть и наклониться вперед до касания животом бедер, руки вниз назад до отказа, кисти раскрыть (мощный, громкий выдох). 2 - 3 - оставаясь в наклоне, пружинить ногами (натуживаясь, завершить выдох). 4 - вернуться в и.п. (естественный вдох).

6. И.п. - стоя, слегка наклонившись вперед, ноги на ширине плеч, правая рука вперед - вверх, кисть сжата, как для "гребка", левая рука симметрично сзади, кисть расслаблена. 1 - 2 - четыре быстрых круговых движения руками, как при плавании кролем на груди (мощный выдох с натуживанием). 3 - 4 - два медленных круговых движения руками (естественный вдох).

7. И.п. - ноги на ширине плеч, правая рука вверху, ладонь повернута вправо и сжата, как для "гребка", левая рука внизу, расслаблена и повернута ладонью назад. 1 - 3 - три круговых движения руками, как при плавании кролем на спине, выполняя повороты туловища вслед за "гребущей" рукой (мощный выдох с натуживанием). 4 - одно круговое движение руками (естественный вдох).

8. И.п. - стоя на носках, слегка наклонившись вперед, ноги на ширине плеч, руки вперед - вверх, кисти сжаты, как для "гребка". На каждый счет - "гребок", как при плавании баттерфляем, затем, опускаясь на стопы, руки вниз - назад к бедрам; легко согнув ноги в суставах и увеличив наклон, вернуться в и.п. (мощный выдох); руки через стороны вверх - вперед, кисти расслаблены, вернуться в и.п. (естественный вдох).

9. И.п. - стоя на носках, ноги на ширине плеч, руки вверх ладонями наружу, кисти сжаты, как для "гребка". На каждый счет - опускаясь на стопы, руки назад - в стороны - вниз к бедрам (мощный выдох); поднимаясь на носки, руки вперед - вверх, кисти расслабить; вернуться в и.п. (естественный вдох).

10. И.п. - упор лежа. 1 - упор присев (мощный выдох). 2 - вернуться в и.п. (естественный вдох). Оба движения выполнить за 1 сек.

11. И.п. - стоя, левая нога слегка согнута, носок влево, правая впереди на пятке, носок вправо, голова поднята, руки согнуты в локтях, кисти, как у танцоров. 1 - подпрыгнуть и присесть, пятки вместе, носки врозь (мощный выдох). 2 - подпрыгнуть, меняя положения ног, вернуться в и.п. (естественный вдох). Оба движения выполнить за 1 сек.

12. И.п. - стоя, левым боком к опоре, правая нога сзади, согнута в колене, стопа слегка приподнята, левой рукой держась за опору на уровне плеча. На каждый счет - предельно возможный мах левой ногой вперед - вверх, до касания бедром груди и плеча (мощный выдох) и предельно возможный мах той же ногой назад, сгибая голень (естественный вдох). Оба движения выполнить за 1 сек. То же правой ногой.

13. ДДл (диафрагмальное дыхание лежа). И.п. - лежа на спине. 1 - 3 - мощный, предельной глубины выдох, резко втягивая живот. 4 - вдох, предельно выпячивая живот. Затем хорошо откашляться.

По мере укрепления дыхательной мускулатуры рекомендуется удлинять время активного диафрагмального выдоха до 15 сек. Аналогично следует упражняться в и.п. стоя (ДДст) и сидя (ДДс).

14. ДДб (диафрагмальное дыхание при беге). Выполнять во время тренировочных пробежек однократно или сериями из 3 - 4 выдохов - вдохов, без кашля, чередуя с естественным дыханием. Постепенно надо научиться выполнять выдох на 6 - 8 пар шагов, отводя на вдох время, за которое совершается 1 пара шагов.

15. ДДх (диафрагмальное дыхание при ходьбе). Выполняется так же, как и при беге, но обязательно с хорошим подкашливанием.

16. "Маятник". И.п. - сидя на бедрах у родителя, руки за годовой; родитель - стоя, держа ребенка под бедрами. 1 - ребенок накланяется назад в вис (вдох). 2 - вернуться в и.п. (выдох).

17. Ходьба на руках "тачкой". И.п. - упор лежа; у родителя - стоя, держа ноги ребенка за голеностопные суставы. Движения ребенка вперед на руках.

 

 

 

 

 

Приложение 3

 

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН

занятий в университете "Здоровья" для родителей

часто болеющих детей, посещающих ясли-сад

 

┌───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐

         Тема занятия          │Дата провед.│Ответственный│   Количест. 

                                 занятия                │присутствующих│

├───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│1. Часто болеющие дети. Причины│                                      

│частых заболеваний.                                                  

│Профилактика острых                                                  

│респираторных вирусных инфекций│                                      

│в домашних условиях                                                  

│2. Влияние адаптации на                                              

│заболеваемость организованных                                        

│детей                                                                

│3. Режим дня в детском                                               

учреждении и дома, их                                                

│взаимосвязь и значение для                                           

│состояния здоровья ребенка                                           

│4. Проведение закаливания дома.│                                      

│Роль его в повышении                                                 

│сопротивляемости организма.                                          

│Одежда ребенка                                                       

│5. Питание ребенка в детском                                         

учреждении и дома                                                    

│6. Физическое и нервно-                                              

│психическое развитие,                                                 

│особенности его у часто                                              

│болеющих детей                                                       

│7. Физическая культура в                                             

учреждении и дома                                                    

│8. Профилактика острых кишечных│                                      

│инфекций и глистных заболеваний│                                      

│9. Воспитание у детей                                                

│культурно-гигиенических навыков│                                      

│10. Вредные привычки, влияние                                        

│их на здоровье детей                                                 

└───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘

 

 

 

 

 

Приложение 4

 

                                  ВЫПИСКА

                из истории развития часто болеющего ребенка

                             (примерная схема)

 

    Ребенок __________________________________________, возраст ___________

направляется в оздоровительную группу яслей-сада N ________________________

________________________________________________, санаторий _______________

(название промышленного предприятия и санатория)

___________________________________________________________________________

    1. Из яслей-сада, д/сада N __________________________, где воспитывался

с _________________________________________________________________________

    2. Из оздоровительной группы, где находился с _________________________

___________________________________________________________________________

    3. Из дома ____________________________________________________________

    Родился _________________ от _____________________________ беременности

                 (дата)

 

матери, доношен, недоношен, из двойни; с массой тела _____________________.

Осложнения во время беременности и родов __________________________________

                                          (токсикоз, затяжные роды, родовая

___________________________________________________________________________

             травма, оперативное вмешательство, асфиксия и др.)

___________________________________________________________________________

                   (заболевания на первом месяце жизни)

 

    Возраст и здоровье матери _____________________________________________

                         отца _____________________________________________

    Характер вскармливания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Имел ли отклонения в физическом развитии (какие, в каком возрасте) ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Динамика нервно-психического развития: стал сидеть ____________________

_______________, стоять _____________________, ходить ____________________,

говорить первые слова ____________________, прорезывание зубов ___________.

    Наличие  функциональных отклонений в состоянии здоровья (какие, в каком

возрасте) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Состоял или состоит на диспансерном учете как часто болеющий, по поводу

хронического заболевания или как реконвалесцент, по какому поводу _________

___________________________________________________________________________

в каком возрасте __________________________________________________________

    Перечень  острых  и  обострений  хронических  заболеваний, перенесенных

часто болеющим ребенком за предшествующие 2 года.

 

Возраст

Даты   
заболевания

Число дней
заболевания

Диагноз  

Осложнения или сопутствующие
заболевания       

 

        всего заболеваний _________________, дней болезни _________________

 

        всего заболеваний _________________, дней болезни _________________

 

    Перенесенные острые инфекционные заболевания (за всю жизнь)

 

Возраст    

Диагноз                        

 

 

 

 

 

Приложение 5

 

                              ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН

                   оздоровления часто болеющего ребенка

 

1. Фамилия, имя ___________________________________________________________

2. Возраст (на начало оздоровления) _______________________________________

3. Ясли-сад N _______________ 4. Группа ___________________________________

                                           (специальная или общего типа)

 

5. Отклонения в состоянии здоровья (включая хроническую патологию) ________

___________________________________________________________________________

    На период с _________________ 198_ г. по _______________________198_ г.

 

Мероприятия                

Доза,
курс 

Срок  
выполнения

Отметка о
выполнении

1                    

2  

3   

4   

1. Осмотр врачами:                        
педиатром                              
отоларингологом                        
стоматологом                           
аллергологом                           
др. специалистами (по показаниям)      
2. Лабораторные исследования:             
общий анализ крови                     
общий анализ мочи                      
анализ кала на яйца глистов            
др. исследования (по показаниям)       
3. Неспецифическая профилактика острых    
респираторно-вирусных инфекций осенью и   
весной (поливитамины, аскорбиновая кислота,
экстракт элеутерококка и др.)             
4. Интерферонопрофилактика гриппа         
5. Специальные закаливающие процедуры:    
влажные обтирания, контрастные обливания
ног и др.                              
6. ЛФК - занятия:                         
массаж                                 
упражнения с включением дыхательной    
гимнастики                             
общий массаж грудной клетки и др.      
7. Физиотерапевтические методы            
профилактики:                             
общее УФО                              
тубусный кварц                         
кислородный коктейль                   
ингаляции                              
др. методы                              
8. Санация носоглотки (согласно назначениям
ЛОР-врача)                                
9. Десенсибилизирующая терапия (по        
назначению врача-аллерголога)             
10. Прием молочно-кислого лактобактерина  
11. Другие мероприятия:                   
Противорецидивное лечение хронических     
заболеваний,                              
прочие методы оздоровления                

 

 

 

 

 






Яндекс цитирования

© www.ussrdoc.com, 2011.